Psychotische zoon werd na nieuw medicatievoorschrift agressief tegenover behandelaars en weggestuurd. Na weigering van heropname ging hij in noodsituatie over tot brandstichting. Onzorgvuldig onderzoek van deskundigen. De straf paste niet bij de aard van de stoornis. Medisch falen bleef buiten beschouwing. Weigering tbs te ondergaan mondde uit in suïcide in de cel Koepel Haarlem.
Aanbevelingen het systeem van waarheidsvinding in strafzaken verder te verbeteren.